| ■記入例 |
| 商品名 |
金額 |
注文数 |
| ポイズパッド ライト 20枚 |
６６１円 |
１ |
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■下記にご記入してお使いください。
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色・サイズのある商品は商品名欄にご記入下さい。
| 注文者 |
お名前: |
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| ご住所: |
〒
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| TEL: |
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| FAX: |
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| E-Mail: |
お持ちの方：要記入 |
| お支払方法 |
代金引換 ・ 郵便振替 ・ 銀行振込み |
送り先
ご自宅以外の配達のみ記入 |
お名前: |
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| ご住所: |
〒
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| TEL: |
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その他（ ） |
| その他の希望 |
配達希望日 |
月 日 |
| 時間指定 |
午前／12〜14時／14〜16時／16〜18時／18〜20時／20〜21時 |
| 備考 |
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